庆劳社发[2004] 47号
各县、区劳动和社会保障局，开发区组织人事处，各中、省直和市属企业劳资(人事)科(处)：
大庆市城镇职工基本医疗保险管理办法》(庆劳社发 [2003]63号)实施近一年来，对有效规范我市城镇职工基本医疗保险发挥了积极作用。为保证医疗保险制度更加稳健运行，根据近期国家和省关于进一步完善医疗保险制度的有关精神，现就有关政策做如下补充规定，请认真组织实施。
一、将基本医疗保险年度内统筹基金支付医疗费用的最高限额由3万元提高到5万元。
二、提高享受基本医疗保险待遇参保人员大额医疗补助基金核销医疗费用比例，市内医疗费用由75％提高到80％；转外医疗费用由65％提高到70％。享受国家公务员医疗补助和企业补充医疗保险待遇的参保人员，其医疗费用的核销比例，在此基础上再提高5个百分点。大额医疗补助基金主要用于支付超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额5万元以上的部分医疗费用。
三、提高享受基本医疗保险待遇的转外就诊人员医疗费用核销比例，在职职工由65％提高到70％；退休人员由70％提高到75％。享受国家公务员医疗补助和企业补充医疗保险待遇的参保人员，其医疗费用的核销比例，在此基础上再提高5个百分点。
四、使用高值材料以普及型材料的价格为核销标准，超标准以上的费用由个人承担；标准以内的材料费用个人负担医疗费用的比例由25％下调为20％。
五、将治疗项目r-刀、X-刀纳入基本医疗保险报销范围，其个人负担特殊治疗医疗费用的比例由50％下调为25％。
六、对患三种(含三种)以上指定慢性疾病的参保人员，其年度门诊医疗费用补助的最高定额，在其中最高一种疾病定额的基础上再增加2000元。
七、对因病情需要输血（含全血和成分血)的参保人员，不再支付800元的起付标准费用，输血费用个人负担医疗费用的比例为15％。
八、对器官组织移植术后服抗排斥药品的参保人员，使用“塞斯平”的，个人不再承担乙类药品个人负担比例；使用其他乙类抗排斥药品的，个人负担乙类药品医疗费用的比例由15％下调为10％。
九、对实施肾透析治疗的参保人员，透析费用个人负担特殊治疗医疗费用的比例由20％下调为15％。
十、对患恶性肿瘤、白血病的参保人员，年度内多次住院实施放、化疗治疗的，一年内只承担第一次住院的起付标准费用；其余的住院起付标准费用，纳入医疗费用总额中，按医疗费用的报销比例进行核销。
十一、对患红斑狼疮和慢性再生障碍性贫血的指定慢性疾病人员，其年度门诊医疗费用补助的基本定额分别由2000元和2500元提高到3500元；最高定额分别由4000元和5000元提高到7000元。
十二、参加医疗保险的参保人员达到：男满60周岁，女满55周岁时，其累计缴费年限：男职工不得少于30年，女职工不得少于25年，且实际缴费年限不得低于15年，方可享受退休人员的医疗保险待遇。未达到累计和实际缴费年限的，以退休前一年的工资为缴费基数，在一次性足额补缴保费后，方可享受退休人员的医疗保险待遇。未一次性足额补缴保费的人员，仍按在职职工进行管理，享受在职职工的医疗保险待遇，直至达到规定的缴费年限为止。参保人员曾在大庆市区内原国有或集体企业工作过，其1995年12月31日以前在国有和集体企业的连续工龄可作为医疗保险的视同缴费年限，并与实际缴费年限(不重复计算)合并计算为医疗保险的累计缴费年限。
十三、由于单位或个人原因，参保单位或参保人员未按时、足额缴纳基本医疗保险费和大额医疗补助费的，暂停参保人员享受的医疗保险待遇，并由各级劳动保障部门责令补缴保费。医疗保险费足额补缴后，对欠费期间发生的医疗费用，其实际报销金额不得高于补缴的医疗保险费数额。
十四、个体从业人员和灵活就业人员仅参加基本医疗保险和住院医疗保险的，若追加大额医疗补助或补充医疗保险，则按变更时的缴费基数和缴费水平，一次性补缴从参保之日起到变更保险形式时两种待遇水平的保费差额，且18个月后开始享受大额医疗补助和补充医疗保险待遇。
十五、市医疗保险经办机构可视医疗保险基金的实际运行情况，适时地提出修订指定慢性疾病管理办法或调整病种数量和核销医疗费用定额标准的意见，经市劳动保障局局长办公会议审议通过后实施。
十六、根据《黑龙江省贯彻若干规定》第十六条和第二十二条规定，企业职工在本企业参加全市工伤保险社会统筹前发生的工伤，并经劳动保障部门鉴定伤残等级的，其伤残等级为一至四级的，伤残职工的伤残待遇、工亡职工供养亲属抚恤金不属养老保险金支付范围而由用人单位支付的，如用人单位已参加工伤保险，改由工伤保险基金支付；其伤残等级为五至十级的，伤残职工治疗工伤疾病的医疗保险费、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金等均由企业自行支付。
十七、依据《工伤保险条例》第六十二条规定，在国家对国家机关和依照或者参照国家公务员制度进行人事管理的事业单位、社会团体的工作人员因工作遭受事故伤害或者患职业病及其他事业单位、社会团体、各类民办非企业单位的工伤保险管理办法未出台并实施前，这些单位职工因工作遭受事故伤害或患职业病时，发生的费用由用人单位支付或由财政划拨专项资金，由医疗保险经办机构核销有关费用，医疗保险基金不再支付工伤医疗费用。
十八、此补充规定自2004年9月1日起执行。
大庆市劳动和社会保障局
二OO四年七月五日