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大庆市劳动和社会保障局关于调整医疗保险政策的通知

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大庆市劳动和社会保障局关于调整医疗保险政策的通知

 

庆劳社发[2005] 5号

各县、区劳动和社会保障局,开发区组织人事处,各中、省直和市属参保单位:

    我市近几年陆续制定出台的各项医疗保险政策经过实践的检验,对有效维护广大参保人员的合法权益和满足基本医疗需求发挥了积极的作用。但随着新形势的发展,一些具体政策已不适应、不符合与时俱进的要求,为保证医疗保险制度更加稳健运行,根据国家和省的有关文件精神,现就有关政策调整如下:

    一、调整实际缴费年限及达到法定退休年龄人员补缴保费政策

    1、以我市全面启动职工医疗保险的1999年1月1日作为应参保时间,对在规定时间内参加医疗保险的单位,其职工达到法定退休年龄,且累计缴费年限达到:男满30年,女满25年的(1999年1月1日以前在国有或集体企业工作的连续工龄及领取失业救济金期间的工龄,可作为医疗保险的视同缴费年限,并与实际缴费年限合并计算为医疗保险的累计缴费年限),不需补缴保费,可直接办理享受退休人员待遇手续。对未在规定时间内参加医疗保险的单位,其职工达到法定退休年龄时,除满足累计缴费年限的要求外,用人单位和个人均需一次性补缴延期参保期间的保费数额,然后办理享受退休人员待遇手续。 对用人单位退休人员人数占在职职工人数的比例超过30%的,不再提高医疗保险费的缴费比例。

    2、实行缴费年限与待遇水平挂钩办法,对参加基本医疗保险的参保人员,其实际缴费年限男高于30年,女高于25年的,实际缴费年限每增加一年,统筹基金核销医疗费用的比例提高1%,累计提高比例不超过5%。

    二、调整个体从业及灵活就业人员的参保政策

    1、个体从业及灵活就业人员2005年的缴费基数仍执行2004年标准;对已达到法定退休年龄和规定缴费年限享受退休待遇人员的个人账户计入基数,按当年的社会平均工资缴费基数计算。

    2、放宽庆政发[2004]1号文件第16条、第19条中规定的关于个体从业及灵活就业人员参保年龄和时限的限制: 即 40周岁以下、具备劳动能力、有本市户籍或《暂住证》,且在我市从事个体经营的经营者或从业一年以上并签订劳动合同的个体从业人员及灵活就业人员,市区内原国有或集体企业中下岗及解除劳动关系后通过个体经营、个体从业或灵活就业方式实现再就业的人员,年龄放宽至男不超过60周岁、女不超过50周岁。

    3、从2005年1月1日起,个体从业及灵活就业人员申办参保,需进行个人健康体检,体检费用自付。体检合格人员,取消享受个人账户待遇等待期,直接享受门诊个人账户待遇。对符合《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准(试行)》中完全和大部分丧失劳动能力的人员,暂不纳入医疗保险。符合参保条件的人员参保后要求变更缴费档次、提高保障水平的,变更前须进行是否患有重大疾病申报和个人健康体检,对完全和大部分丧失劳动能力人员不予调整保险形式。

    4、个体从业及灵活就业人员欠缴医疗保险费6个月以内的,在足额补缴医疗保险费和滞纳金后,可核销中断缴费期间发生的医疗费用,但核销费用总额最多不超过补缴的医疗保险费数额。

    三、关停破产企业退休人员参加医疗保险的补充政策

    1、2004年9月1日前已参加基本医疗保险,且持续缴费单位的退休人员(退休时间的截止日期为:2004年12月 31日前),仍在原单位参加基本医疗保险的,不得转入关停破产企业退休人员医疗救助;已经转入退休人员医疗救助的,一律返回基本医疗保险。

    2、2004年9月1日前已参加基本医疗保险,但由于单位处于长期欠费或已停保状态,其退休人员应全部参加关停破产企业退休人员医疗救助,不许个人缴费参加基本医疗保险;已经个人缴费参加基本医疗保险的,一律返回退休人员医疗救助。

    3、2004年9月1日前未参加基本医疗保险的关停破产企业的退休人员,应全部参加退休人员医疗救助。

    4、关停破产企业退休人员按前3款规定已参加基本医疗保险或退休人员医疗救助的,其保障形式确定后,原则上不得更改。但因企业情况发生变化,参保形式需随之调整的,应经有关部门审核认定后,市医疗保险局依此做出相应调整。同一关停破产企业的退休人员,不得选择不同的参保形式。

    5、符合办理退休人员医疗救助条件的关停破产企业的退休人员,至今仍未办理医疗救助手续的,办结时限延期到 2005年3月15日。逾期不办的,视为自动放弃,不再补办。

    四、简化重大疾病参保人员办理转外就诊手续 对已确诊患恶性肿瘤、尿毒症、组织器官移植的参保人 员,在首次办理转外就诊手续后,再次需转外就诊的,可直接到辖区的医疗保险局(分局)办理转外备案手续。

    五、进一步明确特殊人群缴费政策 中省直单位的离休干部、老红军、二等乙级以上革命伤残军人年度内发生的医疗费用,超出本单位缴费部分的费用,由所在单位于年末核销医疗费用前一次性补交。

    六、调整计划生育费用支付政策 实施计划生育措施及计划生育手术并发症治疗的医疗费用,除国家承担的专项经费外,已参加生育保险的企业职工,由生育保险基金支付;未参加生育保险的企业职工,由企业承担;机关、事业单位在未启动生育保险前暂由医疗保险基金支付,启动生育保险后由生育保险基金支付;其他社会人员发生的医疗费用,由国家、省计划生育政策规定的相关部门承担(按照《黑龙江省人口和计划生育条例》中第三章第二十九条规定执行)。

    七、调整统筹基金支付医疗费用的起付标准 对仅参加大额医疗救助的单位,其参保人员发生由统筹基金和个人按比例负担医疗费用的,起付标准由原来的2万元降低为1万元。

    八、调整指定慢性疾病门诊定额补助政策 参保人员治疗门诊指定慢性疾病发生的合理医药费用不再冲减个人账户,直接纳入统筹基金支付。 由统筹基金支付门诊指定慢性疾病医药费用的起付标准,由原来的400元提高到600元。同时根据近几年慢性疾病医疗费用的实际支出情况,并广泛征询医疗专家的意见,对部分指定慢性疾病的定额补助标准进行调整(调整意见详见附件)。

    九、以下政策的调整在新的网络系统启动运行后实施

    1、调整个人缴费、账户计入时间及账户资金支付范围 个人医疗保险费的缴费时间由按年度一次性缴费调整为按月缴费。个人账户的计入方式由年初一次性计入调整为按月计入。个人账户不同年龄段的计入比例同时实现按月调整。历年滚存结余的个人账户资金,可用于支付除门诊指定慢性疾病起付标准费用以外的住院起付标准费用、个人负担比例费用和实施特殊检查、特殊治疗及使用特殊药品时个人负担一定比例的医疗费用;也可用于支付预防疾病的健康检查费用。

    2、调整门诊指定慢性疾病的结算方式 门诊指定慢性疾病医疗费用的结算方式由现金支付调整为直接在定点机构记账结算。

    调整政策1-8项从文件下发之日起执行,第9项自新的网络系统启动运行后执行,通知中未涉及的政策仍按原规定执行。

附件: 门诊指定慢性疾病定额标准一览表 二OO五年二月十七日

附件: 门诊指定慢性疾病定额标准一览表

序号        病 种           基本定额(元)         最高定额 (元)

  1. 1           高血压             1200                     2400
  2. 2           肺结核             1200                     2400
  3. 3        类风湿性关节炎        1200                     2400
  4. 4           冠心病             1500                     3000
  5. 5           脑梗塞             1500                     3000
  6. 6         脑出血后遗症         1500                     3000
  7. 7         系统性红斑狼疮       3500                     7000
  8. 8           肺心病             1500                     3000
  9. 9           风心病             1500                     3000
  10. 10          银屑病             1500                     3000
  11. 11         股骨头坏死          2000                     4000
  12. 12          糖尿病             2500                     5000
  13. 13       慢性肾小球肾炎        2500                     5000
  14. 14       再生障碍性贫血        2500                     5000
  15. 15       慢性活动性肝炎        2500                     5000
  16. 16          肝硬化             2500                     5000
  17. 17    慢性肾功能不全II期以下   3500                     7000
  18. 18    慢性肾功能不全III、IV期  5000                     10000
  19. 19    恶性肿瘤(含恶性血液病) 5000                     10000