基本医疗保险知识问答

基本医疗保险知识问答

一、单位和个人承担的缴费比例是多少？
用人单位缴费为上年工资总额的11%，个人缴费为本人上年工资总额的2%，额外每人每年收120元（从个人帐户扣出48元）作为大额医疗补助基金。男满60周岁、女满50周岁（女干部满55周岁）办理退休手续的参保人员个人不再缴费。
二、医保卡中的个人帐户资金是如何组成的？
从参保单位缴纳的基本医疗保险费总额中按年龄进帐划入个人帐户明细如下：

说明：按人员类别、年龄、工资、参保险种，每人每月帐户进帐金额为基本医疗+补充医疗+个人缴费-大病（个人部分）之和。
三、参加基本医疗保险享受哪些保险待遇？
1．建立个人帐户，用于门诊就医购药。
个人缴纳的保险费全部计入个人帐户，用人单位缴纳的保险费，以个人上年工资为基数，按年龄段计入个人帐户。个人帐户资金归参保人员所有，年终有结余，连同利息一并结转下年继续使用。
2．享受统筹基金支付的保险待遇有哪些？
用人单位缴纳的医疗保险费扣除计入个人帐户后的剩余部分，作为统筹基金，依据社会互助共济的原则统一管理使用。统筹基金用于支付参保人员住院、建立家庭病床、门诊大型设备特殊检查、特殊治疗以及患有门诊指定慢性疾病的医疗费用。
参保人员住院就医时，根据医院级别高低由个人负担起伏标准费用为400-800元，余下符合基本医疗保险政策支付部分，在职人员核销85%，退休人员核销90%，年度最高支付限额25万元。
四、何谓指定慢性疾病？
指定慢性疾病是我市为解决参加基本医疗保险人员中老年多病门诊费用负担过重问题，特殊指定的一项医保配套政策。是患有指定慢病人员在个人帐户资金用完后由统筹基金给予一定补助的保险待遇。目前我市医保指定慢性疾病有22种：高血压、肺心病、类风湿性关节炎、冠心病、脑梗塞、脑出血、系统性红斑狼疮、肺结核、风心病、银屑病、股骨头坏死、糖尿病、慢性肾小球肾炎、再生障碍性贫血、慢性活动性肝炎、肝硬化、慢性肾功能不全、恶性肿瘤、躁狂性精神病、抑郁性精神病、双向情感障碍性精神病、器官移植术后抗排异药。
五、参保人如何申报指定慢病？
申报者须持市级以上医院、副主任医师以上职务的专科医生出具的疾病诊断书，与申报慢病有关的病历、检查报告、化验单等资料，本人身份证复印件及两张近期一寸照片到社会保险科填写《指定慢性疾病申请表》，由社会保险科统一到市医保局办理相关手续。慢病申报每年二次，学校上报日期是每年的四月、九月最后一周。
六、参保人员门诊就医购药时需注意哪些问题？
参保人员持医保卡到定点医疗机构或定点药店购药时，用药范围要限制在省基本医疗保险药品报销目录内。参保人员门诊用药量：急性病控制在7-10天；慢性病控制在14天内；对需要长期用药控制的慢性病，用药量可延长至1个月。
七、参保人员市内住院治疗需注意哪些问题？
参保人员需住院治疗的，应携带医保卡和身份证，到住院处办理微机登记手续。住院期间要随身携带医保卡和身份证以备验证。住院期间施行的特需医疗服务费用，如：高标准床费、自费药品费等，全部由个人负担。对医生建议使用的由个人负担一定比例费用的特殊检查、特殊治疗和使用高档贵重药品，患者本人或其亲属应签署意见。如遇紧急情况需要离开病区时，必须在病区履行请假手续，且晚8点前必须返回病房，对经查实属“挂床住院”的人员住院期间发生的医疗费用由本人自理。出院时，参保人员应仔细核对住院费用，并及时办理微机结算手续。
八、出差、探亲期间或因急诊在非定点公立医疗机构就诊发生的医疗费用如何报销？
参保人员出差、探亲期间或因急诊在非定点的公立医疗机构就诊发生的医疗费用，由本人提供急诊证明门诊复式处方、住院病历复印件、住院费明细单、有效医疗费用收据等有关诊疗记录及单位出具的出差、探亲证明，由社会保险科到市医保经办机构办理核销手续。无上述原始资料或资料不全的，其费用本人自理。
九、参保人员转外就医有哪些规定？
1．转外就医人员必须经定点的三级医院或市级专科医院的专家会诊，填写转诊转院申报审批表，申报医院医疗保险科审核通过，职工所在单位盖章同意后，到市医疗保险局办理审批手续。
2．市医疗保险局审核申请转外就医人员的转院申报审批表、转外就医人员身份证、医疗卡，出具转院介绍信。对转诊手续不全或我市目前定点医院能够诊治的疾病，市医疗保险局不予办理外转手续。
3．转外就医人员持本人身份证和转院介绍信到市外指定的医院就诊。住院治疗者应先到医院医疗保险科登记，出院时携带医院提供住院全部病历复印件（加盖病案室红章）、出院证、住院费用支出明细单及医院医疗保险科签字盖章的出院结算票据；转外门诊治疗者提供复式处方。上述手续不全及在非指定医院发生的医疗费用不予报销。
4．转外就医人员先由个人现金垫付医疗费用，出院后随时将就医的全部材料交社会保险科，统一到市医疗保险局办理报销手续。
十、参保人员异地居住就医有哪些规定？
1．异地居住半年以上的参保人员由本人提供申请，单位出具证明，可在当地医疗保险定点医疗机构中，按医院级别选择2所定点医疗机构作为就诊医疗机构，并将确定的就诊医疗机构名称经当地医保经办机构签署意见后，报市医疗保险局备案，作为核销医疗费用的依据。在非选定的医疗保险机构就诊的医疗费用不予核销。
2．异地居住参保人员需住院治疗的，必须在入院后3日内（节假日顺延）电话通知大庆市医疗保险局，告知的主要内容包括：所住医院名称、所患疾病及住院病区电话号码。对未经履行告之义务人员的医疗费用不予核销。
3．核销住院治疗费用时，需提供住院全部病历复印件，（加盖病案室红章）医疗费用支出明细单、出院证、正规住院医疗费用收据及异地住居申请审批单复印件。
十一、医疗保险卡使用的有关事宜
1．医保卡挂失及查询余额电话：12333。
2．医保卡补办地点：开发区市政府行政办公大厅二楼医保局信息科。
十二、生育保险报销事宜
在职女职工生育时，所发生的生育费用先由本人垫付。出院后，持出院证、住院发票（费用清单）到社会保险科办理报销手续。报销标准为剖宫产3000元、侧切1500元、正常产1200元；其他计划生育医疗费报销标准为流产300元、置环150元、取环80元。

                                        保险科
2011年7月1日